Placenta previa

La presencia de sangrado durante la segunda mitad del embarazo constituye, en la mayoría de las veces, una urgencia que exige la interrupción del embarazo. Las causas más frecuentes para el sangrado en la segunda mitad del embarazo son: la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Definición: Es un trastorno caracterizado por una implantación anormal de la placenta, que en condiciones normales se implanta en la mitad superior del útero. A toda inserción fuera de este segmento se le conoce como placenta previa.

Clasificación: Se distinguen cuatro categorías.

• Placenta previa total: El orificio cervical interno se encuentra cubierto en su totalidad por la placenta.
• Placenta previa parcial: El orificio cervical interno se encuentro cubierto parcialmente por la placenta.
• Placenta previa marginal: La placenta se localiza cerca del orificio cervical interno y su dilatación puede ocasionar sangrado.
• Inserción baja de placenta: La placenta se sitúa en el segmento inferior pero no alcanza el orificio cervical interno.

Epidemiología: Se presenta de 1/125 a 1/250 embarazos. Y en los últimos años se ha visto incrementada por el aumento en las cesáreas y abortos que pueden dejar cicatriz en el útero.

Factores predisponentes:

Multiparidad

Alto número de cesáreas

Alto número de abortos

Etiología: La placenta previa tiene relación con las anormalidades de la vascularización endometrial, retraso de la ovulación y del traumatismo endometrial previo (cesáreas previos y/o legrados uterinos).

La anomalías de la capacidad histolítica del trofoblasto podría ser la casa de que el huevo se anide en la zona baja del útero. Sin embargo, algunos autores piensan que el factor determinante es el endometrio, ya que en pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas la incidencia de placenta previa aumenta de 4 a 8 %. En la nulípara la incidencia es de 0.2%.

Fisiopatología: Cuando la placenta esta localizada sobre el orificio interno, la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno dan por resultado de manera irreversible desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad de las fibras miometriales del segmento uterino inferior de contraerse, y así colapsar los vasos lesionados deteniendo la hemorragia. La placenta previa puede sangrar en el embarazo por el crecimiento uterino y por las contracciones de Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el segmento uterino inferior, cuya capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta y durante el parto por las contracciones del trabajo de parto que causan la formación del canal cervico-segmentario y la dilatación cervical.

Diagnóstico: el ultrasonido abdominal es el método diagnóstico de elección, tiene una certeza de 95% aunque recientemente se ha utilizado el ultrasonido transvaginal para lograr una mayor exactitud.

El signo clínico más relevante es la aparición de sangrado transvaginal silencioso y en forma brusca, sin acompañarse de contracciones y/o dolor abdominal. Estos datos son importantes para realizar el diagnóstico diferencial con el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

La perdida de sangre puede iniciarse sin causa aparente, después de una exploración vaginal o relaciones sexuales. La sangre es roja rutilante, líquida y habitualmente menor de 500 mL, tendiendo a detenerse de forma espontánea.

Diagnóstico diferencial: Se establece principalmente con el desprendimiento prematura de placenta normoinserta, aunque también se hace con lesiones cervicales, pólipos, neoplasias o traumatismos.

El sangrado de la placenta precia se presenta de forma espontánea, de color claro, por episodios y sin otro síntoma acompañante, mientras en el DPPNI el sangrado es de color oscuro y continuo. El dolor en el DPPNI es difuso y puede ser específico del sitio de desprendimiento, mientras que en la placenta previa no hay dolor y no se identifican las contracciones uterinas. En el DPPNI se puede encontrar hipertonía uterina y sensibilidad del mismo, dificultando la palpación de partes fetales con datos de sufrimiento fetal. En las pacientes con placenta previa solo se encuentran datos de sufrimiento fetal cuando el sangrado es abundante y la palpación de las partes fetales se realiza fácilmente.

Diagnóstico diferencial
Signos y síntomas	Placenta previa	DPPNI
Sangrado	Se presenta de forma espontánea, de color rojo rutilante, líquida, habitualmente menor a 500 mL, sin otro síntoma acompañante y de manera intermitente	El sangrado es de color oscuro, de manera continua y no se correlaciona la cantidad perdida con los síntomas clínicos.
Dolor	No hay	Suele ser difuso pero puede ser específico del sitio de desprendimiento.
Tono uterino	Normal	Hipertonía
Sensibilidad uterina	No	Aumento en la sensibilidad uterina
Contracciones	No	Si
Palpación de partes fetales	Con facilidad	Con dificultad debido a la hipertonía uterina

Tratamiento: Toda paciente con diagnóstico de placenta previa, debe ser hospitalizada y se le debe realizar una valoración de la magnitud del sangrado, reposo en cama, administración de líquidos, exámenes básicos de laboratorio y evaluación fetal. Esta indicado el uso de inductores de maduración pulmonar fetal y en casos de que existan actividad uterina se debe administrar uteroinhibidores como indometacina o calcioantagonistas (sulfato de magnesio). Esta contraindicado el uso de betamiméticos (orciprenalina).

Complicaciones: El mayor riesgo para la madre es la muerte por anemia aguda o choque, por lo que puede ser candidata a la realización de histerectomía como método quirúrgico para el control del sangrado. La segunda complicación son las infecciones debido a las condiciones generales de depleción en las que se encuentran.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.