Embarazo ectópico

Se define como aquel que ocurre fuera de la cavidad uterina. Ectópico significa fuera de lugar. El huevo se puede implantar en las tubas, abdomen, ovarios, cérvix y en la cicatriz de una cesárea.

Epidemiología: El 2% de los embrazas en el primer trimestre son ectópicos y el 6% de las muertes se relacionarán con embarazos ectópicos. Según la OMS la mortalidad en 2007 es del 5%.

95% de los embarazos ectópicos se implantan en la tuba uterina (en sus distintas porciones) mientras que el 5% restante se implantan en ovario, cérvix, abdomen y en la cicatriz de cesárea.

Tabla 1. Sitios de implantación del embarazo ectópico
Sitio de implantación	Frecuencia (%)
Tuba	95%
Ampolla	70%
Istmo	12%
Fimbrias	11%
Intersticio y cuerno uterino	2-3%
Ovario	3%
Abdominal	1%
Cervical	<1%
Cicatriz cesárea	<1%

• Embarazo tubárico: La salpinge carece de submucosa, por lo tanto, el óvulo fecundado, con su gran capacidad invasiva se implanta en la capa muscular de la misma. Cuando ocurre la ruptura, es más frecuente y en las primeras semanas cuando el embazo es ístmico, mientras que cuando es embarazo es intersticial la ruptura puede ocurrir más tarde. Casi siempre es espontánea pero puede suceder después del coito o de una exploración bimanual. Se acompaña de signos y síntomas de hipovolemia.

• Aborto tubárico: ocurre frecuentemente en embarazos ampollares, la placenta se separa y el producto sale por la fimbria a la cavidad peritoneal, la hemorragia cesa y los síntomas desaparecen. Si los productos de la concepción permanecen en la tuba persiste cierta hemorragia y la sangre gotea y se acumula en el fondo de saco retrouterino. Si se obstruye la fimbria, la salpinge se distiende de manera gradual con la sangre y se forma una hematosalpinge.

• Embarazo abdominal: Cuando ocurre un aborto tubárico o una ruptura intraperitoneal, el producto sale de la salpinge hacia la cavidad peritoneal, algunas veces se reimplanta pero la mayoría de las veces se reabsorbe aunque puede permanecer en el fondo de saco durante varios años en forma de un tumor encapsulado y formar un litopedión.

• Embarazo en el ligamento ancho: En este caso el cigoto se implanta en el mesosalpinx, se rompe en la porción que no se encuentra cubierta cubierta por peritoneo y el contenido sale hacia los pliegues del ligamento ancho. 

• Embarazo intesticial y cornual: La implantación cornual se lleva a cabo en la porción superior y lateral de la cavidad uterina (cuerno uterino). La implantación en el embarazo intersticial se lleva a cabo en la porción intramural proximal de la salpinge. Suelen romperse en la semana 14 a 16 con abundante hemomrragia aunque en la actualidad suelen identificarse antes de la ruptura. El tratamiento consiste en la resección cornual a través de lapatomía.

Factores de riesgo: se enlistan en la tabla 2. 

Tabla 2. Factores de riesgo para embarazo ectópico
Embarazo ectópico previo	Cirugía correctiva de trompas
Ligadura de trompas	DIU
Patología tubaria demostrada	Infertilidad
Tecnología de reproducción asistida	Infección genital previa (Chlamydia, salpingitis)
Tabaquismo	Aborto previo
Parejas sexuales múltiples	Cesárea previa

Algunos métodos anticonceptivos predisponentes:

• Salpingoclasia
• DIU
• Anticoncepción de urgencias con estrógenos en dosis altas
• Minipíldoras de progestágenos 

Cuadro clínico:

• Puede haber retraso menstrual y hemorragia leve o manchado vaginal

Cuando se rompe:

• Dolor intenso en cuadrante inferior
• Dolor en pelvis de las siguientes características: agudo, lancinante y desgarrante.
• Alteraciones vasomotoras (vertígo y síncope)
• Hipersensibilidad a la palpación abdominal y a al exploración pélvica bimanual
• Dolor muy intenso a la movilización del cuello uterino

Signos y síntomas:

• Dolor
• Hemorragia anomal
• Hipersensibilidad abdominal y pélvica
• Cambios uterinos
• Datos de hipovolemia

Diagnóstico:

El diagnóstico clínico se basa en la triada: dolor, sangrado y masa anexial (presente en 45% de las pacientes). El sangrado es lento y gradual, puede existir hemoperitoneo de 1000 a 1500 cc y la paciente permanecer hemodinámicamente estable.

• Es fundamental establecer la presencia de embarazo con rapidez y precisión utilizando la Gonadotropina coriónica humana.
• También se puede medir la progesterona sérica, cuando la concentración es mayor de 25 ng/mL se excluye la posibilidad d embarazo ectópico con una sensibilidad de 92.5%. Una concentración menor de 5 ng/mL sugiere un embrazo intrauterino con un feto muerto o un embarazo ectópico. Su utilidad es limitada debido a que la mayoría de los embarazos ectópicos varía de 10 a 25 ng/mL.
• El hemograma muestra hemodilución (hematocrito y hemoglobina baja). Leucocitosis que alcanzan valores de hasta 30000.
• La ecografía es indispensable para confirmar el diagnóstico, permite ubicarlo y calcular su tamaño. Se prefiere la ecografía transvaginal.
• Culdocentesis: Se introduce una aguja calibre 18 o 18 a través del fondo de saco vaginal posterior para identificar hemoperitoneo. En caso de no encontrar líquido no se excluye la posibilidad de un embarazo ectópico. Si el líquido contiene coágulos antiguos o el líquido hemorrágico o no coagula es compatible con el diagnostico de hemoperitoneo secundario a un embarazo ectópico. Si la sangre coagula, quizá se obtuvo de un vaso sanguíneo adyacente y no del embarazo ectópico hemorrágico.
• La presencia de una masa anexial por ultrasonido vaginal y la determinación de gonadotropina coriónica humana mayor de 1000 MUI/mL tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 99%. Ante la duda diagnóstica esta indicada la evaluación laparoscópica. 

Diagnóstico diferencial: El cuadro clínico del síndrome doloroso abdominal es variado y depende de la experiencia y habilidad del clínico, en la tabal 3 se comparan las tres patologías mas frecuentes que son la causa del síndrome doloroso abdominal.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial del embarazo ectópico
Síntoma y signo	Embarazo ectópico	Apendicitis	Salpingitis	Quiste folicular roto
Dolor abdominal	Tipo cólico, puede haber abdomen en tabla.	Periumbilical, de inicio irradia al cuadrante inferior derecho. Punto de McBurney presente y Rebote presente.	Cuadrantes inferiores con o sin rebote.	Flanco derecho o izquierdo según el lado afectado.
Gonadotropina coriónica humana	Presente	Ausente	Ausente	Ausente
Hemorragia	Presente	No hay	No hay	No hay
Temperatura y pulso	37.2ºC a 37.5ºC Normal y rápido después de la ruptura	37.5ºC a 38ºC 100 latidos por minuto.	38ºC a 40ºC Elevado en proporción a la fiebre	No mas de 37.5ºC Normal a menos que el hemoperitoneo sea abundante.
Hipersensibilidad	Especialmente con el movimiento del cérvix al tacto vaginal	Fondo de saco derecho. No hay tumor palpable	Ambos fondo de saco y al movimiento del cérvix. Con tumor palpable si hay piosalpinx o hidrosalpinx	Sobre el fondo de saco del ovario afectado
Laboratorio	Leucocitosis menos de 12. Hematocrito disminuido. VSG elevada	Leucocitosis de 10000 a 20000. Hematocrito normal. VSG elevada	Leucocitosis mayor de 20000. Hematocrito normal. VSG elevada	Leucocitosis menor a 10000. Hematocrito normal. VSG normal

Tratamiento: Puede ser médico, quirúrgico y expectante.

Tratamiento Médico: Metotrexate con o sin ácido folínico está indicado en:

• Estabilidad hemodinámica
• Embarazo tubárico no roto
• Sin datos de sangrado activo intrabdominal
• Pacientes con niveles séricos de gonadotropina coriónica humana de 2000
• Tamaño del saco gestacional menor de 3.5 cm
• Ausencia de latido cardiaco fetal

Contraindicaciones absolutas:

Lactancia

Disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica

Hipersensibilidad al metotrexate

Enfermedad ácido péptica

Contraindicaciones relativas:

Saco gestacional >3.5 cm

Actividad cardiaca fetal

Tratamiento Quirúrgico: Laparoscopía o laparotomía

• Pacientes no candidatos a a tratamiento médico
• Falla del tratamiento médico
• Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable
• Pacientes hemodinámicamente inestable

Indicaciones de salpingectomía:

Daño severo a la tuba uterina

Embarazo tubático recurrente en la misma tuba uterina

Sangrado persistente después de la salpingostomía

Embarazo tubárico mayor a 5 cm

Embarazo heterotópico
Paridad satisfecha

Tratamiento expectante: Paciente con mínimo riesgo, asintomáticas con diagnóstico por ultrasonido transvaginal sin evidencia de sangrado en saco posterior y niveles séricos de gonadotropina coriónica humana menor de 1000 mUI/mL