Aborto

Definición: Es la terminación del embarazo antes de la viabilidad del producto de la concepción. Resulta difícil establecer los límites de la viabilidad, por lo tanto, la OMS lo define como la terminación del embarazo antes de la semana 20 con un feto menor de 500 gramos de peso. El aborto temprano es aquel que ocurre antes de la semana 12 y el aborto tardío es aquel que ocurre entre la semana 12 y 20.

Epidemiología: Si bien es difícil establecer la verdadera incidencia de abortos, en series grandes se ha reportado una incidencia que va de 10 al 20% de los embarazos sin tomar en cuenta los abortos inducidos.

Clasificación: Se puede clasificar en dos: espontáneo e inducido.

• Espontáneo: Es aquel que ocurre de manera natural, sin la mediación de agentes mecánicos o químicos.
• Inducido: Es la interrupción artificial y deliberada del embarazo antes de la semana 20 de gestación. Puede ser de tres tipos:
• Aborto terapéutico: Interrupción del embarazo antes de la viabilidad del producto con el propósito de proteger la salud materna.
• Aborto legal: Es la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación con una justificación legar, como en los casos de embarazos productos de una violación y que el producto tenga malformaciones incompatibles con la vida.
• Aborto electivo o criminal: Es la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación a petición de la paciente por razones ajenas a la salud materna, enfermedad fetal o por justificación legal (violaciones).

Etiología: El aborto generalmente es multifactorial y no siempre puede encontrarse una razón definida. En la mayoría de los abortos espontáneos, el producto tiene un cariotipo anormal. Las causas del aborto espontáneo se dividen en 2: Ovulares y maternas.

Etiología del aborto
Causas ovulares	Causas maternas
Alteraciones cromosómicas como: trisomía autosómica, monosomía X y triploidias, entre otras.	Infecciones
Implantaciones defectuosas	Alteraciones endocrinas
Alteraciones del cordón	Alteraciones anatómicas
Cambios en la placenta secundarios a: trastornos vasculares, trombosis, aumento de la colágena, hipotrofia o atrofia del trofoblasto	Alteraciones inmunológicas
	Traumáticos
	Toxicos

Fisiopatología: Mencionan algunos autores que la natura es sabia y por esa razón ocurren los abortos. Este aforismo aplica a las causas ovulares, debido a que algunas alteraciones cromosómicas son incompatibles con la vida.

Dentro de las causas maternas que se asocian al embarazo encontramos:

• Infecciones: Las infecciones agudas relacionadas con el aborto son Listeria monocytogenes y mycoplasma que se cultivan con frecuencia en el cérvix de mujeres con pérdida repetida de la gestación. Algunas infecciones virales pueden causar malformaciones congénitas y abortos al infectar al feto, estas son: rubéola, citomegalovirus y herpes simplex. Entre los parásitos que pueden ocasionar abortos, se encuentra Toxoplasma gondii, que también puede causar malformaciones congénitas.
• Alteraciones endocrinas: Las alteraciones metabólicas que se relacionan con un aumento de sorbitol, mioinositol, ácido araquidónico y radicales libres se asocian a embriopatías y abortos. Las pacientes con Diabetes Mellitus que en la etapa de preconcepción se encuentran descontroladas tienen mayor riesgo de presentar un aborto. Se han relacionado trastornos tiroideos con abortos, al reestablecer el estado eutiroideo se recupera la capacidad reproductiva. Otra causa de abortos es la insuficiente secreción de estrógenos y progesterona por parte del cuerpo lúteo que ocasiona un aborto temprano. Si el trofoblasto no se desarrolla adecuadamente es incapaz de secretar la cantidad hormonal necesaria para mantener el embarazo.
• Alteraciones anatómicas: Las anomalías anatómicas que reducen el tamaño de la cavidad uterina suelen relacionarse con abortos tardíos, entre estas alteraciones se encuentra: úteros bicornes, tabicados, hipoplásicos, etc. Los tumores uterinos como miomas y pólipos también pueden ocasionar abortos. Finalmente la incompetencia cervical y laceraciones previas pueden ocasionar abortos.
• Alteraciones inmunológicas: En pacientes con Lupus Eritematoso sistémico se ha reportado una tasa de aborto de entre 40 y 70%. Los anticuerpos antifosfolípidos, anticardiolipina y anticoagulante lúpico elevan los niveles de tromboxano, lo que favorece la trombosis en los vasos placentarios con la ulterior muerte fetal. También se han reportado anticuerpos anti zona pelúcida y antitrofoblasto.
• Traumáticos: La lesión local como en los accidentes automovilísticos, así como las heridas penetrantes (en menos medida) pueden causar aborto. Las intervenciones quirúrgicas que involucran la cavidad abdominal pueden desencadenar contracciones uterinas que culminen en la expulsión del producto.
• Tóxicos: Medicamentos anticoagulantes, antagonistas de ácido fólico y talidomida, alcohol, tabaco e intoxicaciones por plomo, mercurio, etc. pueden causar un aborto.

Estadios clínicos:

• Amenaza de aborto: Hay sangrado escaso proveniente de la cavidad uterina en las 20 primeras semanas de gestación, hay dolor abdominal y lumbosacro, sin modificaciones cervicales.
• Aborto en evolución: Existe actividad uterina propia del trabajo de parto lo cual ocasiona borramiento y dilatación del cérvix, acompañado de sangrado, cualquier intento de continuar con el embarazo será infructuoso. El tratamiento es legrado.
• Aborto inevitable: Existe ruptura prematura de membranas, generalmente sin modificaciones cervicales, acompañado o no de sangrado importante.

Tipos de abortos:

• Aborto incompleto: Es la expulsión de una parte del producto de la concepción. En la mayoría de los abortos espontáneos quedan diversas cantidades de tejido ovuloplacentario en el interior del útero por lo que es menester realizar un legrado a la paciente. La hemorragia puede causar choque hipovolémico e incluso la muerte. La hemorragia puede continuar hasta que se haya retirado el tejido remanente.
• Aborto completo: Ocurre cuando el útero vacía todo el producto de la gestación, ocurre generalmente en los abortos tempranos. También es menester realizar un legrado uterino para evitar exponer a la paciente a una infección o sangrado. Cuando se ha consumado el aborto completo el sangrado es escaso y desaparece el dolor.
• Aborto diferido: El producto muere dentro del útero y se retiene por más de 8 semanas. Los síntomas del embarazo desaparecen, cesa el crecimiento uterino, la prueba de embarazo se negativiza y mediante ultrasonografía no se encuentra vida fetal. Es recomendable la evacuación uterina al contar con el diagnóstico de certeza para evitar exponer a la paciente a las posibles complicaciones (coagulopatía). Como no existen modificaciones cervicales es recomendable aplicar prostaglandinas para evitar lastimar el cérvix y perforar el útero.
• Aborto habitual: Se define como tres o más pérdidas consecutivas del embarazo antes de la semana 20 de gestación. Puede ser primaria o secundaria. Es primario cuando nunca se han logrado hijos viables y es secundario cuando ocurre después de haber tenido uno o más hijos.
• Aborto séptico: Cualquiera de las formas clínicas anteriores, en la cual se superpone una infección intrauterina.

Diagnostico:

• Existen niveles bajos de la hormona gonadotropina coriónica humana para la edad gestacional. Cuando los niveles han disminuidos en comparación con otros tomados anteriormente, es un dato de mal pronóstico.
• En la biometría hemática, cuando el sangrado es importante, se evidencia anemia (Hematocrito y hemoglobina bajo). Si existe infección agregada habrá presencia de leucocitosis y aumento en la velocidad de sedimentación globular.
• Durante el embarazo la fuente principal de estrógenos es el trofoblasto, una disminución de la concentración en sangre o en orina indican un aborto inminente. En el caso de aborto disminuyen de manera precipitada las concentraciones séricas de pregnandiol y progesterona sérica.
• La ecografía transvaginal o abdominal es muy confiable y muy precisa. Su contribución más importante es demostrar la vitalidad del feto. Desde la sexta semana debe visualizarse el saco gestacional y a partir de la séptima debe evidenciarse el latido embrionario. También es útil para visualizar hematomas retroplacentarios donde a mayor tamaño el pronóstico se ensombrece. En el caso de aborto inevitable se puede valorar la ausencia de líquido amniótico. También se puede hacer evidente la presencia de restos ovuloplacentarios dentro de la cavidad uterina.

Tratamiento: El tratamiento depende del diagnóstico oportuno. En el aborto temprano la paciente debe someterse a legrado uterino; los abortos de segundo trimestre del embarazo habrá que inducir el trabajo de aborto con oxitocina o prostaglandinas locales.

Tratamiento de la amenaza de aborto: La paciente debe ser explorada en busca de datos como dilatación cervical u otros que sugieran la presencia de embarazo ectópico o torsión de un quiste ovárico. Cuando existe una amenaza de aborto, evidencia clínica y el ultrasonido arroja datos de viabilidad ovular, el tratamiento debe ser reposo, analgésicos suaves y abstinencia sexual, en tanto hay perdida hemática. Solo en casos de insuficiencia luteínica se justifica la administración de progestágenos.

Tratamiento del aborto inevitable: Una vez con el diagnóstico de certeza, la paciente debe ingresarse para valoración uterina. Es conveniente aplicar prostaglandinas locales para facilitar el legrado y evitar lesiones cervicales, también se puede efectuar la dilatación cervical con instrumentos. En los abortos del segundo trimestre se prefiere el uso de medicamentos que favorezcan la inducción del vaciamiento uterino. Deben utilizarse concentraciones elevadas durante periodos relativamente largos y la efectividad es mayor cuando se utilizan prostaglandinas.

Tratamiento del aborto diferido: Es semejante al aborto inevitable pero la evacuación debe ser extremadamente gentil y cautelosa porque el miometrio esta relajado y blando, con lo que aumenta el riesgo de perforación uterina. Es recomendable el uso de oxitócicos en infusión.

Tratamiento del aborto habitual: Es menester detectar el factor predisponente. Sin embargo, no es tarea fácil. En el caso de alteraciones anatómica la corrección será quirúrgica. Si se presenta incompetencia cervical el tratamiento es colocar el cerclaje cervical. Debe realizarse después de la semana 12 de gestación y antes de la semana 24. Se recomiendo después de la semana 12 por que antes la causa mas frecuente de los abortos es de etiología ovular, además a esta altura del embarazo ya es posible descartar la mayoría de malformaciones congénitas por ultrasonido.

Tratamiento del aborto séptico: Es menester hospitalizar a la paciente y el inicio de antibióticos, que idealmente debe ir encaminado al agente causal. Esta permitido el doble esquema, generalmente penicilina y un aminoglucósido, o bien una cefalosporina de tercera generación con un aminoglucósido. Si la infección es severa se recomienda utilizar un triple esquema que consiste en penicilina, amikacina y metronidazol hasta contar con los cultivos. Se deben utilizar corticoesteroides ante la inminencia de choque séptico. Después de impregnar a la paciente con antibióticos es necesario realizar un legrado, es aconsejable el uso de oxitócicos. Si la evolución no es satisfactoria y la paiciente se encuentra en riesgo de choque séptico después del legrado se considerará histerectomía, también se considerará histerectomía en los casos de perforación uterina y/o infección por clostridium.

Complicaciones: La complicación mas frecuente después de un aborto incompleto es la hemorragia que puede llevar al choque hipovolémico. La sepsis se presenta con mayor frecuencia en aquellas pacientes sometidas a abortos inducidos y puede ser causa de muerte. Existe la posibilidad durante el legrado de dilatación del cérvix, ruptura uterina y lesión a órganos vecinos como intestino y vejiga. La muerte puede ser consecuencia de hemorragia, sepsis, coagulación intravascular diseminada y embolización séptica. La secuela de infección como salpingitis, sinequias o infertilidad pueden ser otras complicaciones en el aborto.