Óbito Fetal

La palabra óbito deriva del latín obitus y significa muerte, fallecimiento de una persona. Hace referencia a un eufemismo de la palabra muerte. Existen numerosas definiciones para la muerte fetal, la utilizada en la guía de práctica clínica es la siguiente: “se define como la muerte del feto que se presenta a partir de la semana 22 de gestación en ausencia de trabajo de parto”.1 Algunos autores la definen como la muerte del feto que se presenta a partir de la semana 19 de gestación o un peso mayor de 350 gramos.2 La CIE-10 lo define como “la muerte antes de la expulsión o extración completa de su madre de un producto de la concepción… el feto no respira o muestra algún signo de vida como el latido cardiaco, pulso del cordón umbilical o movimiento definido de músculos voluntarios”. Mayor de 500 gramos, mayor de 22 semanas de gestación o una longitud corporal mayor de 25 cm. La OMS la define con fines comparativos con los siguientes parámetros: edad gestacional mayor de 28 semanas, mas de 1000 gramos de peso y mas de 35 cm de longitud. 3

Epidemiología: En términos generales la incidencia de muertes fetales es de 1% de todos los embarazos.1 Sin embargo, no existen cifras exactas de este problema, aunque las cifras han ido disminuyendo con el paso del tiempo. En 1983 la OMS reportó un total de 8 millones de muertes perinatales, para 1996 se reporto una incidencia de 58 muertes por cada 1000 nacimientos en paises en vías de desarrollo y 32 por cada 1000 en todo el mundo, sugiriendo un total de 4.3 millones de muertes fetales. En 2008 se reportó una incidencia de 2.65 millones (con un rango de 2.08 a 3.79 millones), de los cuales el 98 % provenían de paises de bajos y medianos ingresos.3

Etiología: Es un problema multifactorial donde es menester excluir si la causa de la muerte fetal es materna, fetal o placentaria. Las causas se muestran en el tabla 1. 2

TABLA 1. Etiología de la muerte fetal
Maternas 5-10%	Fetales 25-40%	Placentarias 25-35%	Inexpicable 15-35%
Diabetes mellitus 2	Anomalias cromosómicas	RPM
Hipertensión arterial	Defectos congénitos no cromosómicos	DPPNI
Obesidad	Hidropesia	Hemorragia fetomaterna
Edad >35 años	Infecciones	Accidente del cordón umbilical
Enfermedades tiroideas		Insuficiencia placentaria
Enfermedades renales		Asfixia durante el parto
Anticuerpos antifosfolípido		Transfusión gemelo a gemelo
Trombofilias		Corioamnionitis
Tabaquismo, alcohol o drogas
Infecciones y septicemia
Trabajo de parto prematuro
Trabajo de parto anormal
Desgarro uterino
Embarazo postérmino
Modificado de Williams obstetricia, 2011 DPPNI: Desprendimiento prematuto de placenta normoinserta RPM: Ruptura prematura de membranas

Factores de Riesgo: Los factores de riesgo se muestran en la tabla 2. 4

TABLA 2. Factores de riesgo maternos y riego estimado
	Odds Ratio	IC (95%)
Diabetes mellitus 2	2.90	(2.05-4.09)
Hipertensión arterial	2.58	(2.13-3.13)
Preeclamsia	1.6	(1.1-2.2)
Eclamsia	2.2	(1.5-3.2)
Sobrepeso (30-35)	1.25	(1.09-1.38)
Obesidad (35-40)	1.63	(1.35-1.95)
Obesidad mórbida (<40)	2.8	(1.58-2.73)
Edad >35	1.5	(1.22-1.73)
Edad >40	1.8	(1.4-2.3)
Edad >45	2.9	(1.9-4.4)
Drogas ilícitas	1.9	(1.2-3.0)
Tabaco	1.8	(1.59-2.17)
DPPNI	18.90	(11.90-20.80)
Restricción de crecimiento fetal	3.9	(3.0-5.1)
Primipara	1.4	(1.33-1.42)
Óbito previo	2.6	(1.5-4.6)
Embarazo post-término (>42 semanas)	1.3	(1.1-1.7)
Nivel de educación bajo	1.7	(1.4-2.0)
Nivel socioeconómico bajo	1.2	(1.0-1.4)
Modificado de Lancet 2011;377:1331-1340 DPPNI: Desprendimiento prematuto de placenta normoinserta

Diagnóstico: Si bien no existen datos clínicos patognomónicos de muerte fetal, exsten datos inespecíficos, son los siguientes:

• Desaparición de percepción de moviemiento fetales.
• Retraso de crecimiento fetal.
• Regresión del tamaño de los senos.
• Malestar general.
• Secreción transvaginal sanguinolenta o acuosa.
• Sensación de peso en abdomen.
• Mal sabor de boca.
• Desaparece la telorrea o secreción de calostro.
• Desaparición de síntomas neurovegetativos en los casos de haber esrado presentes.

Los datos clínicos mas relevantes son: Ausencia de movimientos fetales, ausencia de crecieminto uterino y ausencia de frecuencia cardiaca fetal.

Pruebas diagnósticas: Los estudios de laboratorio y gabinete con fines de confirmar la muerte fetal son:

• Ultrasonido en tiempo real
• Cardiotocografía
• Radiografía

Entre los estudios postnatales para determinar la causa estan: 

• Autopsia
• Examen de placenta, cordón y membranas y de líquido amniótico
• Cariotipo
• Evaluación materna para investigar comorbilidad.

Tratamiento: Existen dos enfoques en la atención a mujeres embarazadas con muerte fetal: espectante (esperar de forma espontánea a que inicie el trabajo de parto) e intervencionista (propiciar el nacimiento a través de inducción para un parto vaginal o nacimiento por vía abdominal a través de cesárea).

Figura 1. Medicamentos indicados en el tratamiento de muerte fetal. Tomado de Guía de practica clínica. Diagnóstico de muerte fetal con feto único. Evidencias y recomendaciones. 1

Más del 85% de pacientes con muerte fetal desarrollan trabajo de parto espontáneamente dentro de tres semans porteriores al diagnóstico.

La cesárea esta indicada de acuerdo a las condiciones maternas (Hemorragia, preeclamsia, cirugias previas del cuerpo uterino) y fetales (situación transversa, desprendimiento de placenta normoinserta,macrosómico) inducción fallida o cérvix no favorable. Los fármacos de elección se presentan en la figura 1.

Los algoritmos se presentan en las figuras 2, 3 y 4.

Figura 2 Factores de riesgo y diagnóstico de muerte fetal. Tomado de Guía de practica clínica. Diagnóstico de muerte fetal con feto único. Evidencias y recomendaciones. 1

Figura 3 Diagnóstico y referencia de muerte fetal con feto único en los tres niveles de atención Tomado de Guía de practica clínica. Diagnóstico de muerte fetal con feto único. Evidencias y recomendaciones. 1

Figura 4 Manejo conservador e intervencionista en la muerte fetal con feto único. Tomado de Guía de practica clínica. Diagnóstico de muerte fetal con feto único. Evidencias y recomendaciones. 1

Bibliografía: 

• Guía de practica clínica. Diagnóstico de muerte fetal con feto único. Evidencias y recomendaciones. Consultado el 16 de Agosto de 2015 a las 18:17 horas. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx
• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23ª edición. México: Mc Graw-Hill; 2011
• Lawn JE, Blencowe H, Pattinson R, Cousens S, Kumar R, Ibiebele I, et al. Stillbirth: Where? When? Why? How to make the data count?. Lancet 2011;377:1448-63. 
• Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 201, 377; 1331-1340.

Lecturas recomendadas: Pons A, Sepúlveda E, Leyva JL, Rencoret G, Germain A. Muerte fetal. Rev Med Clin Condes 2014; 25(6) 908-916.