Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

La presencia de sangrado durante la segunda mitad del embarazo constituye, en la mayoría de las veces, una urgencia que exige la interrupción del embarazo. Las causas más frecuentes para el sangrado en la segunda mitad del embarazo son: la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Definición: Se define como la separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer periodo del trabajo de parto y constituye una de las situaciones que elevan la mortalidad fetal de 20 a 30%. Las tres principales causas que propician esta mortalidad son asfixia, parto prematuro y exanguinación fetal, los productos que sobreviven pueden presentar trastornos neurológicos sensitivos y motores.

Ricci en 1775 enunció la triada característica de esta patología: hipertonía, metrorragia y muerte fetal. Su frecuencia es de 0.5 a 1.3%

Tabla 1. Factores de riesgo para DPPNI
Edad aumentada	Paridad aumentada
Hipertensión crónica	Ruptura prematura de membranas
Embarazo múltiple	Peso bajo al nacer
Hidramnios	Tabaquismo
Preeclamsia	Trombofilias
Consumo de cocaína	DPP previo
Leiomioma uterino	Traumatismos
Factores hereditarios	Infecciones

Etiología: De los siguiente factores, la hipertensión origina aproximadamente el 50% de todos los casos, las mujeres que han presentado DPPNI tienen una mayor tendencia a reincidir que la población general. En los estudios microscópicos se denota las rupturas vasculares y vellosidades coriónicas edematosas.

Hipertensión

Traumatismos

Descomprensión uterina repentina

Cordón corto

Tumores uterinos

Presión sobre la vena cava inferior

Deficiencias alimentarias

DPPNI previo

Diagnóstico: El signo más frecuente es el sangrado, puede ser abundante y no poner en riesgo al feto o puede ser escaso pero el desprendimiento puede ser extenso y el feto haber muerto. Otro signo clínico es el dolor abdominal, puede ser de intensidad variable y de presentación brusca. El cuadro suele ir acompañado de contractilidad uterina ya que las lesiones vasculares liberan prostaglandinas y esto provoca las contracciones uterinas. Las alteraciones fetales se asocian a la hipoperfusión placentaria y a las contracciones uterinas. La hipotensión materna evidencia hipovolemia por hemorragia. Se utiliza el ultrasonido para confirmar el diagnóstico.

La ecografía pocas veces confirma el diagnóstico. La prueba de Kleihauer Betke distingue la hemorragia fetal de la materna utilizando soluciones ácidas. La hemoglobina F (presente en mayores concentraciones en la sangre fetal) tiene mayor resistencia a los ácidos, mientras que la hemoglobina materna con el pH cambia de color, observándose blanca. La sangre fetal no cambia de color

Diagnóstico diferencial
Signos y síntomas	Placenta previa	DPPNI
Sangrado	Se presenta de forma espontánea, de color rojo rutilante, líquida, habitualmente menor a 500 mL, sin otro síntoma acompañante y de manera intermitente	El sangrado es de color oscuro, de manera continua y no se correlaciona la cantidad perdida con los síntomas clínicos.
Dolor	No hay	Suele ser difuso pero puede ser específico del sitio de desprendimiento.
Tono uterino	Normal	Hipertonía
Sensibilidad uterina	No	Aumento en la sensibilidad uterina
Contracciones	No	Si
Palpación de partes fetales	Con facilidad	Con dificultad debido a la hipertonía uterina

Complicaciones: La hemorragia secundaria al desprendimiento puede originar un cuadro de choque hipovolémico que puede resultar mortal para la madre, la hipoperfusión puede causar una coagulopatía por consumo que puede provocar la muerte del feto. En las pacientes con DPPNI existe un aumento de de productos de degradación del fibrinógeno originado por hipofibrinogenemia.

El choque hipovolémico puede traer como consecuencia insuficiencia renal y se puede manifestar por oliguria. Otra complicación es la infiltración al miometrio que originará la incapacidad del útero para contraerse, es decir, falla el mecanismo de las ligaduras de Pinard, dando origen al útero de Couvalier, que es una complicación en donde el útero, incapaz de realizar hemostasia, sangra y adquiere un aspecto en donde se ve lleno de hematomas. 

Útero de Couvalier

Tratamiento: Las pacientes deben ser hospitalizadas y realizar una evaluación a la madre y al feto. En el manejo inicial se deben establecer las pérdidas sanguíneas e iniciar el manejo con soluciones y transfusiones sanguíneas en caso de ser necesarias y definir la vía de nacimiento con el fin de corregir la hemorragia. Si existen signos de sufrimiento fetal y las condiciones maternas lo permiten, la vía será abdominal. Si el feto a muerto el, será por vía vaginal. 

Placenta previa.