Clostridioides difficile. Apuntes desde la evidencia. Diagnóstico.

 Puntos Clave: 

• Definición de infección por Clostridioides difficile. 
• Factores de riesgo y probabilidad prepueba. 
• Pruebas diagnósticas. 
• Poblaciones especiales: adultos mayores. 

DEFINICIÓN

El género Clostridium pertenece al filo Firmicutes. Son bacilos grampositivos anaerobios que forman endosporas. 

Sus miembros participan en infecciones invasivas y toxigénicas: 

Infecciones: C. perfringens; C. ramosum; C. septicum.

Intoxicaciones: C. difficile; C. tetani; C. botulinum.

Se encuentran distribuidos en el suelo y el agua. Presentan dos formas: células vegetativas que son susceptibles a desinfectantes y las esporas que son resistentes a ambientes hostiles (calor, desecación y desinfectantes), es su principal mecanismo de transmisión exógena. En el caso de C. difficile, las esporas germinan en el tubo digestivo, favorecido por las sales biliares.

Datos históricos de C. difficile:

• En 1890 se da la primera descripción clínica de la colitis pseudomembranosa. 
• En 1935 se plantea por primera vez la participación de este microorganismo en enfermedades intestinales en niños.
• Entre 1940 y 1950 se dan las primeras descripciones de colitis asociada a antibióticos (CAA) en animales. 
• En 1970 se creía que Staphylococcus aureus era el principal responsable por aislamientos en enfermos y en sanos. No se buscaban bacterias anaerobias. Se consideró este agente por su capacidad de producir endotoxinas y era causante de la CAA.
• 1974, 20% de los pacientes que eran tratados con Clindamicina (del grupo farmacológico de las lincosamidas) desarrollaron diarrea y de ellos la mitad presentaban colitis pseudomembranosa al someterse a un examen endoscópico. Por lo que se buscó el agente etiológico. 
• En hamsters se demostró que la CAA por Clindamicina no se desarrollaba con el uso de Vancomicina, por lo que se buscaba una bacteria grampositiva. Se demostró que C. difficile era capaz de infectar a otros hamsters. 
• En 2016 con estudios genéticos se determinó que Clostridium difficile no pertenecía al género Clostridium y se reclasificó dentro de la familia Peptostreptococcaceae, sin embargo para evitar confusiones y mantener la abreviatura C. difficile se cambió el nombre a Clostridioides que significa similar a Clostridium. 

La infección por Clostridioides difficile es una enfermedad diarreica aguda secundaria a colitis, suele ir precedida del uso de antibióticos y está causada por toxinas de una bacteria anaerobia formadora de esporas.

La infección por este agente puede ser clasificada como episodio inicial y recurrente; adquirida en la comunidad o asociada a los cuidados de la salud; no severa y severa o fulminante. 

Es el agente causal de 15-20% de diarrea asociada a antibióticos; del 50-75% de colitis asociada a antibióticos y el 90% de colitis pseudomembranosa. 

Se considera inicial cuando es la primera vez que un paciente presenta infección por Clostridium difficile y recurrente cuando ya lo ha presentado previamente. 

Se considera adquirida en la comunidad cuando el inicio de síntomas es en la comunidad o dentro de las primeras 48 horas del ingreso hospitalario, sin antecedente de hospitalización o exposición a servicios de salud en las últimas 12 semanas. 

Se considera asociada a los cuidados de la salud cuando el inicio de los síntomas es ≥48 horas después del ingreso hospitalario o en pacientes hospitalizados (intrahospitalaria) o contacto con servicios de salud en las últimas 12 semanas (inició comunitario asociada a los cuidados de la salud). 

Para la clasificación de la severidad, la IDSA 2017 sugiere utilizar criterios clínicos y de laboratorio: 

• No severa: Leucocitos menores a 15.000 células/µL y creatinina menor a 1.5 mg/dL (o <1.5 veces el basal)
• Severa: Leucocitos mayores a 15.000 células/µL o creatinina mayor a 1.5 mg/dL (o >1.5 veces el basal)
• Fulminante: Choque, íleo o megacolon tóxico. 

El consenso mexicano sugiere utilizar como herramienta complementaria el sistema de registro ATLAS donde se evalúa la edad, uso de antibióticos, temperatura, leucocitos totales, albúmina sérica y creatinina. (Ver calculadora: https://www.mdcalc.com/calc/10218/atlas-score-clostridium-difficile-infection). (Ver consideraciones en grupos especiales). 

Fisiopatología: El principal evento es la disbiosis, principalmente por antibióticos, aunque existen otros factores de importancia. Este evento disminuye la resistencia a colonización lo que permite la proliferación de organismos patógenos. 

Las formas vegetativas producen las toxinas glucosiltransferasas de gran tamaño TcdA y TcdB. Estas toxinas son captadas por las células del epitelio mucoso mediante el proceso de endocitosis mediada por receptores, lo cual ocasiona, apoptosis y necrosis. La marca histopatológica es la lesión del epitelio de la mucosa con predominio de neutrófilos, formación de pseudomembranas, (células epiteliales desprendidas, células inflamatorias y un exudado fibrinoso).

FACTORES DE RIESGO Y PROBABILIDAD PREPRUEBA

La cuestión más complicada es decidir quién necesita el abordaje diagnóstico y terapéutico para confirmar infección por Clostridioides difficile.

En el modelo de diagnóstico bayesiano un clínico recoge elementos para mejorar su probabilidad preprueba y por lo tanto mejorar la certeza diagnóstico posterior a la aplicación de un prueba determinada. En este caso concreto, tanto las pruebas como las tratamientos representan un costo significativo para el paciente y sus familias. Se proponen los elementos que más elevan la probabilidad preprueba. 

1. Paciente inicia con diarrea aguda (La diarrea puede tener moco. No se autolimita tras suspender antibióticos.) + contexto clínico: posterior a tratamiento antibióticos que se puede extender hasta 12 semanas previo a la diarrea. Alto riesgo: clindamicina, cefalosporinas, fluoroquinolonas, carbapenémicos.
2. Antecedente de hospitalización en las ultimas 12 semanas. 
3. Un porcentaje de pacientes, principalmente adultos mayores pueden iniciar con íleo, con los mismos antecedentes. 
4. Medicamentos predisponentes: Antibióticos, inhibidores de bomba de protones, quimioterapia, inmunosupresores. 
5. Factores de riesgo del huésped: edad mayor de 65 años, inmunosupresión, fragilidad, comorbilidades (cáncer, insuficiencia cardiaca, renal, etc.). 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Como se explicó anteriormente, el primer paso es la decisión de a quien realizar las pruebas. 

• Cultivo toxigénico: Alta sensibilidad, baja especificidad. Detecta Clostridioides difficile. Se realiza en Agar cicloerina-cefoxitina-fructosa. Se incuba de manera anaerobia. Se identifica a la forma vegetativa y se favorece la esporulación (que depende la zona puede indicar la especie). 
• Prueba de amplificación de ácidos nucleicos: Alta sensibilidad, especificidad moderada. Detecta los genes de las toxinas. 
• Glutamato deshidrogenasa: Alta sensibilidad, baja especificidad. Es un antígeno común de Clostridioides difficile. No diferencia la presencia de cepas toxigénicas y no toxigénicas.
• El ensayo de citotoxicidad en cultivo celular con neutralización. Alta sensibilidad, alta especificidad. Se considera el estándar de oro. Detecta la actividad biológica de las toxinas. Requiere Célula Vero o fibroblastos humanos, posteriormente se inocula un preparado de la muestra fecal y se incuba por 48 horas. 
• Inmunoensayo de Toxinas A y B. Sensibilidad baja, especificidad moderada. Detecta toxinas libres. 

La IDSA 2017 propone un algoritmo de 2 o 3 pasos. El principio que respalda esta decisión es el siguiente: 

1. Determinar si existe la bacteria. 
2. Determinar si esta causando la enfermedad. 
3. En caso de discrepancia: determinar si tiene los genes tóxicos. 

Para lo cual, se recomienda determinar si existe la bacteria con la prueba de Glutamato deshidrogenasa. Mientras que para la determinación de si es una cepa toxigénica o no se sugiere realizar la determinación de Toxinas A y B. En caso de discrepancia de ambos resultados se sugiere realizar el paso 3: Saber si tiene genes para las toxinas, para lo cual se utiliza la prueba de amplificación de ácidos nucleicos. 

No se recomienda repetir estudios en los primeros 7 días. Riesgo de falsos positivos. 

POBLACIONES ESPECIALES: ADULTOS MAYORES

 

Los adultos mayores, es unos de los grupos poblaciones con mayor riesgo de presentar infección por Clostridioides difficile, así como de recurrencia y mayor probabilidad de complicaciones. El sustrato fisiopatológico involucra a la fragilidad, donde el individuo se ve vulnerado por la homeostenosis, dicho en otras palabras: presenta disminución en las reservas homeostáticas en el sistema de defensa, el sistema metabólico y muscular (entendiendo al músculo no solo como órgano locomotor, sino también órgano metabólico y endocrino con capacidad para coadyuvar en el sistema de defensa). Estas alteraciones repercuten a nivel de laboratorios y en las variables clínicas. 

No es infrecuente que un adulto mayor no haga fiebre y no eleve leucocitos por lo que más allá de la respuesta clásica con elevación de leucocitos y creatinina (que es lo que recomienda la IDSA), desde el punto de vista geriátrico (y es recomendación), sugiero observar los cambios basales en el paciente. Por ejemplo (todos en el contexto del tema): 

•  Paciente adulto mayor con diarrea o íleo que eleva creatinina discretamente; que presenta delirium o hipotensión, taquicardia o cualquier variable clínica que no tiene otra explicación es prudente investigar, principalmente no la evolución empeora. 

En un estudio retrospectivo realizado por Patti G, et al en 2025, se determinó fragilidad por estudios de laboratorio (Índice de fragilidad por estudios de laboratorio - FI-Lab) y se asoció con mortalidad, recurrencia durante hospitalización y al alta a los 14 y 28 días. Se incluyeron 260 pacientes de los cuales 67 pacientes fallecieron. Los pacientes que no sobrevivieron tuvieron un puntaje mayor en el FI-Lab. Si, bien los resultados son los esperados, destacan algunas características basales entre los sobrevivientes y los fallecidos: la temperatura fue 35.8 (0.7) vs 36.6 (0.83), ambos en rangos dentro de la normalidad; el recuento de células blancas 11.5 (12.6) vs 11.5 (8.3). Es conocido que la fiebre no es un parámetro de gravedad, en los adultos mayores, leucocitosis discreta o leucocitos normales con neutrofilia mayor del 80% pueden ser indicativos de infecciones graves. 

En adultos mayores recomiendo observar el total del paciente y no estudios de laboratorio que pueden o no estar presentes. 

Recomendaciones: 

• Clostridioides difficile. Apuntes desde la evidencia. Tratamiento.
  
• Diarrea en el adulto mayor: ¿cuándo pensar en Clostridioides difficile?
  
• Recaída de infección por Clostrioides difficile.
  

Bibliografía: 

• McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE. Clinical Practice Guideline for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Disease Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018; 66 (7): e1-e48
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• Patti G, Veronese N, De Gennaro N, De Vita E, Papagni R, Pellegrino C, et al. The role of Frailty Index Laboratory in predicting clinical outcomes in patients with Clostridioides difficile infections: a 2020–24 single-centre retrospective study. JAC Antimicrob Resist. 2025 Aug 8;7(4):dlaf143
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